Un Acuerdo de Caso Único Fuera de la Red (OON SCA) es un acuerdo entre Trillium y una agencia proveedora o profesional que no tiene contrato con Trillium, pero desea solicitar un acuerdo para prestar servicios a un miembro específico de Trillium NC Medicaid. Los OON SCA son específicos para cada afiliado y requieren la aprobación previa de Trillium para cada afiliado que sea atendido por el proveedor. Estos OON SCA no pueden tener fecha retroactiva.
Que la solicitud cumpla con la Necesidad Médica no garantiza que un proveedor reciba un OON SCA, una autorización o un reembolso. Asimismo, tenga en cuenta que Trillium no permite más de 2 afiliados en un OON SCA. Antes de enviar el formulario de solicitud de OON SCA, que se encuentra al final de esta página, por favor, verifique lo siguiente:
- Asegúrese de que la persona a la que desea atender sea un afiliado de Trillium NC Medicaid que requiera servicios de salud conductual y que cumpla con los requisitos establecidos en la definición del servicio en cuanto a edad y diagnóstico.
- Consulte el directorio de proveedores para localizar a un proveedor dentro de la red que pueda prestar este servicio a dicho miembro. El directorio se encuentra aquí. Es obligatorio recurrir a proveedores dentro de la red siempre que haya alguno disponible.
- La agencia/consultorio debe:
- Estar correctamente configurado en NCTracks para evitar denegaciones. Esto incluye verificar que las afiliaciones de prestación y facturación sean correctas, que cuenten con las taxonomías necesarias para cubrir el servicio solicitado, que la dirección del servicio sea 003 o superior, y que el Plan de Salud de Medicaid esté activo.
- Tener la licencia, acreditación y certificación del centro, así como con personal autorizado para prestar el servicio, según lo definido en la Política de Cobertura Clínica.
- Toda la documentación requerida se debe adjuntar al formulario. El Departamento de Administración de Utilización determina la necesidad médica según el código de servicio y la documentación presentada. Asegúrese de incluir toda la documentación requerida para cada servicio solicitado, según los requisitos del Plan de Beneficios que se encuentra aquí. Tenga en cuenta que no todos los servicios requieren la revisión del Departamento de Administración de Utilización para determinar su necesidad médica. El Plan de Beneficios indicará si se requiere o no una autorización.
- Debe estar seguro de que las fechas de servicio solicitadas no son anteriores al envío del formulario.
- Si usted ya cuenta con un contrato de Medicaid Direct y/o Plan Personalizado con Trillium, usted esta considerado como parte de la red, independientemente del sitio o servicio que desee solicitar. Los proveedores dentro de la red que cuenten con un contrato completo no deben utilizar el Proceso de Solicitud Fuera de la Red ni enviar el Formulario de Solicitud Fuera de la Red (OON SCA). Los proveedores dentro de la red deben comunicarse con el Departamento de Desarrollo de la Red por correo electrónico a NetworkServicesSupport@TrilliumNC.org o llamando al 1-855-250-1539 cuando sea necesaria la adición de un servicio o un sitio.
A continuación, encontrará el formulario electrónico para enviar su solicitud de SCA OON. No podemos permitirle acceder a la SmartSheet debido a la PHI, por lo que le recomendamos conservar su número de referencia para estar al tanto de las actualizaciones del envío por correo electrónico. Si tiene dificultades técnicas con este formulario, póngase en contacto con OON@TrilliumNC.org.
Formulario de Solicitud de Acuerdo de Caso Único Fuera de la Red
Formulario en inglés
