Beneficios del Plan | Definición de Servicios del Afiliado
Trillium coordina los servicios para los afiliados de el Plan Personalizado, Medicaid en NC Medicaid Direct y los beneficiarios de fondos estatales. Los servicios enumerados aquí serán para afiliados, beneficiarios o ambos, según se indica. Los afiliados y beneficiarios no tienen que llenar reclamos por los servicios recibidos.
Trillium coordina servicios de los siguientes planes.
- Afiliados del Plan Personalizado de Medicaid: para aquellos que reciben Medicaid que han sido colocados en el Plan Personalizado. Trillium emitirá su tarjeta de identificación de Medicaid.
- Beneficiarios de fondos estatales: para los que no tienen seguro.
- NC Medicaid Directo: para aquellos que tienen Medicaid pero no están en el Plan Personalizado. NC Medicaid Directo emitirá su tarjeta de identificación de Medicaid.
Beneficios de Discapacidad Intelectual y/o del Desarrollo (DID) y Lesión Cerebral Traumática (LCT)
Trillium cubre servicios especiales para personas con discapacidad intelectual y/o desarrollo que incluye Centros de cuidados intermedios para personas con discapacidad intelectual (ICF/IID por sus siglas en inglés), Servicios de exención de Innovations, para personas inscritas en NC Innovations Waiver.
Los servicios de exención de NC Innovations ayudan a las personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo puedan elegir como vivir. Las personas obtienen los servicios en sus hogares o en la comunidad.
Los servicios cubiertos por Trillium incluyen:
- Servicios de DID
- Servicios de Hogar & Basados en la Comunidad 915(i)
- Lesión Traumática Cerebral (LCT): hasta que la Exención de LCT esté disponible en todos los Planes Personalizados, ciertos servicios estarán disponibles para aquellos diagnosticados con LCT, incluiyendo algunos servicios financiados por el Estado y 1915i.
Plan de Beneficios de Salud Mental y Uso de Sustancia (SM/US)
Los cuidados de Salud Conductual incluye tratamiento de salud mental (SM) (su bienestar emocional, psicológico y social) y uso de sustancias (US) (alcohol y otras drogas) y rehabilitación. Todos los afiliados tienen acceso a servicios que ayudan con problemas de salud mental, como depresión o ansiedad o ayudar si están abusando de drogas.
Servicios cubiertos por Trillium incluye:
- Servicios de SM/US del Plan Personalizado
- Servicios de SM/US con Fondos Estatales
- Servicios de SM/US para NC Medicaid Direct
Servicios de Medicaid En Lugar de (ILOS siglas en inglés) y Alternativos
Los actuales servicios en lugar de Trillium están disponibles hasta el lanzamiento del Plan Personalizado.
Beneficios de Farmacia para los Afiliados del Plan Personalizado de Medicaid
Beneficios de Farmacia - Medicamentos recetados, medicamentos de venta libre y otros suministros cubiertos para afiliados de Medicaid.
Servicios para niños elegibles a Medicaid: Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos (EPSDT por sus siglas en inglés)
Servicios para niños elegibles a Medicaid: EPSDT - Trillium cubre servicios, productos o procedimientos para un afiliado de Medicaid menor de 21 años si el servicio es médicamente necesario para corregir un defecto, enfermedad física o mental, o una condición o problema de salud identificado a través de un examen de detección.
Servicios con Autorización Previa
Utilice esta herramienta para determinar si se requiere autorización previa para servicios y códigos específicos. Sin embargo, el uso de esta herramienta NO garantiza el pago. La elegibilidad de los afiliados, los planes de beneficios, los códigos en los contratos de los proveedores y otros detalles pueden afectar el pago. Consulte el manual del proveedor o llame a la línea de servicio de asistencia al proveedor al 1-855-250-1539 para obtener más información.
Servicios con Autorización Previa
Definiciónes de Servicios
- 1915i Service Definitions
- Service Definitions for State-funded Services
- Medicaid Clinical Coverage Policies
Administración de Utilización
El Departamento de Administración de Utilización (UM por sus siglas en inglés) de Trillium revisa todas solicitudes de autorización de tratamiento para afiliados o beneficiarios en nuestra región.
Las decisiones de UM las toman profesionales de la salud calificados. Los médicos autorizados y los profesionales de la salud del comportamiento de Trillium recopilan solo información clínica relevante y necesaria para tomar decisiones sobre la necesidad médica de las solicitudes. “Necesidad médica” significa necesaria para el tratamiento o diagnóstico de una condición de salud.
Para más información sobre nuestros Criterios de revisión clínica y política del programa de administración de utilización.
