Beneficios de Farmacia del Plan Personalizados - Proveedores

Beneficios de Farmacias

• Medicamentos con Prescripción
• Algunos medicamentos se venden sobre mostrador (también llamados “sin receta”), como los medicamentos para las alergias.
• Insulina y otros suministros para diabéticos como jeringas, tiras reactivas, lancetas y agujas para bolígrafos.
• Artículos para ayudar a dejar de fumar, incluyendo productos sin recetas.
• Anticoncepción de emergencia.

Trillium se ha asociado con PerformRx para supervisar el plan de beneficios farmacéuticos. Trabajan para brindar acceso a medicamentos recetados por prescriptores de salud física y psiquiátrica. Los medicamentos pueden ayudar a los afiliados a mejorar su calidad de vida, experimentar un mayor éxito en la recuperación y brindar resultados positivos.

Trillium cubre medicamentos en el formulario de medicamentos establecido por NCDHHS. Un formulario de medicamentos es la lista de medicamentos recetados genéricos (como acetaminofén en lugar de Tylenol®) y de marca cubiertos por los planes personalizados. En la mayoría de los casos, será necesario dispensar un medicamento genérico, pero el plan cubre todos los medicamentos de marca si no hay un sustituto genérico disponible. Los medicamentos se clasifican en la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) como Preferidos, No Preferidos o No PDL.

Usted puede buscar cualquier medicamento que esta cubierto:

Pograma de Farmacia Lock-In

El programa de farmacia Lock-In de Trillium ayuda a identificar a los afiliados que están en riesgo de un posible uso excesivo o inadecuado de medicamentos para el dolor (analgésicos opioides) y medicamentos para los nervios (benzodiazepinas y ciertos ansiolíticos). El programa de farmacia Lock-In de Trillium también ayuda a identificar a los afiliados que obtienen los medicamentos de más de un médico que receta (médico, enfermero practicante o asistente médico). Si califica para este programa, Trillium solo pagará sus medicamentos para el dolor y los medicamentos para los nervios cuando:

• Sus medicamentos son ordenados por la persona que prescribe. Se le dará la oportunidad de elegir un prescriptor en la red de Trillium. 
• Tiene estas recetas surtidas de una farmacia. Se le dará la oportunidad de elegir una farmacia en la red de Trillium.

Si califica para el programa de farmacia Lock-In de Trillium , estará en el programa por un período de dos años. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de que debe estar en el programa, puede apelar nuestra decisión antes de que lo coloquen en el programa (consulte la página de Apelaciones o el manual del afiliado para obtener más información).  

Los afiliados de Trillium Health Resources estarán inscritos en el programa lock-in por un mínimo de dos (2) años si se cumple uno o más de los siguientes criterios:

• El afiliado ha recibido diez (10) recetas de benzodiazepinas en dos (2) meses consecutivos cuando no eran médicamente necesarias.
• El afiliado ha recibido diez (10) recetas de opiáceos (para el control del dolor) en dos (2) meses consecutivos cuando no eran médicamente necesarios.
• El afiliado recibe recetas de opiáceos y benzodiazepinas de cuatro (4) o más prescriptores en dos (2) meses consecutivos cuando no es médicamente necesario.

Los afiliados bloqueados estarán restringidos a un prescriptor y una farmacia como mínimo para recetas de benzodiazepinas y opiáceos. Estos requisitos se aplican únicamente a esos medicamentos, para los miembros que están en el programa lock-in.

La siguiente información también está disponible para los prescriptores:

• Visite el sitio web de NC Medicaid para obtener copias de las Políticas de Cobertura Clínica de Servicios de Farmacia.
• Los formularios de solicitud de autorización previa para uso en farmacia están disponibles aquí:
  • Complete formularios en línea para su envío (formularios en idioma inglés)
  • El formulario se puede enviar por fax al 1-833-726-7628.
• Criterios de revisión clínica y política del programa de gestión de utilización de Trillium.  Incluye cobertura clínica de farmacia y criterios de autorización previa.

Programa de revisión de utilización de medicamentos

PerformRx tiene un programa de revisión de la utilización de medicamentos para prevenir problemas que incluyen interacciones entre medicamentos recetados e identificar posibles abusos, junto con lo siguiente:

• Enfermedades de contraindicaciones de medicamentos (si un medicamento podría causar más daño que el beneficio que se diagnostica);
• Interacciones entre medicamentos (incluyendo interacciones graves con medicamentos sin receta);
• Incorrecta dosis de medicamento o duración del tratamiento;
• Interacciones entre medicamentos y alergias;
• Adecuación terapéutica (médicamente necesaria para el individuo);
• Sobreutilización y subutilización (si el medicamento se utiliza con demasiada frecuencia o no lo suficiente);
• Uso de fármacos antipsicóticos en niños y jóvenes;
• Polifarmacia psicotrópica (cuando se prescribe más de 1 medicamento para la salud mental);
• Uso adecuado de productos genéricos;
• Duplicación terapéutica (prescripción de más de 1 medicamento para la misma afección); y
• Abuso o mal uso clínico.

Esta revisión ocurre cuando se surte una receta en la farmacia.

Autorización previa de Farmacia

Se requiere autorización previa para ciertos medicamentos recetados a los afiliados de Trillium. Nuestro departamento de Servicios de Farmacia revisa las autorizaciones previas de farmacia para determinar su seguridad y conveniencia.

Razones por las que un medicamento puede requerir autorización previa:

• El medicamento no es el preferido y se recomiendan otras alternativas.
• La dosis está fuera de las recomendaciones de la FDA.
• El medicamento presenta un alto riesgo de abuso o mal uso.
• El medicamento requiere información adicional.

Consulte las Políticas de cobertura clínica específicas del programa para obtener más detalles, incluyendo los criterios de autorización de farmacia.

Cómo presentar una solicitud de autorizaciones previas de farmacia

• Descargue y complete el formulario de autorización previa correspondiente de la lista a continuación.
• Envíe por fax su formulario de Solicitud de autorización previa completo al 1-877-234-4274, o llame al 1-866-885-1406, de 7 a. m. a 6 p. m., de lunes a sábado.

Si tiene preguntas fuera del horario laboral (domingos y feriados), llame a Servicios para Afiliados al 1-877-685-2415 (TTY 1-866-735-2962).

Suministro de emergencia

En caso de que un afiliado necesite comenzar una terapia con un medicamento antes de poder obtener autorización previa, las farmacias están autorizadas a dispensar un suministro de emergencia para hasta 72 horas.

Formularios de autorización previa

Descargue y envíe los siguientes formularios para enviar solicitudes de autorización previa de farmacia.